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【PTSD】トラウマと精神的な病気との関係、治療【うつ病】

トラウマの認知の広がりと理解不足の現状

(トラウマ)心的外傷という言葉は、日常的にもよく使われるようになりました。

精神医学や心理学とは縁がなくても日常生活の中でもしばしば登場します。

ではトラウマが何なのか、トラウマの結果何が生じるのか、どう対処するのが最も適切かなどということについて正しく理解されているのでしょうか。

精神的なショックのことを体験すると、人は「傷つき」ます。

では、日常に体験する「傷つき」と、様々な症状を引き起こす「トラウマ」の違いは何でしょう。

簡単に説明すれば「衝撃(ストレス)を受けたとき、対処できずにできる心の傷」をトラウマと呼びます。

ですから、同じことを体験しても、その人が対処できるかどうかで、トラウマになるかならないかも変わってきます。

(※但し、対処できなかったから「弱い人間だ」、「私に原因がある」とかそういうことではありません。)

トラウマが引き起こす病気

衝撃に対処できない場合は、トラウマになり様々な病気を引き起こします。

その代表的なものがPTSD(心的外傷後ストレス障害)ですが、うつ病や摂食障害なども引き起こします。

うつ病や摂食障害などの場合には、それがトラウマに関連したものであると気づいていない場合も多く、なかなか治らない状態になっています。

「弱いから」「未熟だから」「性格の問題だから」と周囲からも自分自身にも責められ、人間関係、社会生活状況の悪化からさらなるトラウマを引き起こしている場合もあります。

トラウマの治療の必要性

トラウマは治療しなければQOL(生活の質)が著しく下がります。

しかし、トラウマ自体がつらい体験なので、思い出したくない、あえて忘れるように無意識に避けていることもあり、トラウマが原因と気づかれにくいことも多いです。

トラウマとの向き合い方

トラウマは過去の出来事なので、トラウマをなかったことにはできません。

過去を変えられない以上、きっかけとなった体験の受け止め方を変えることが必要なのです。

トラウマの治療

トラウマの治療には、薬物療法(SSRIなどの抗うつ薬)、精神療法、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法)などがあげられます。

認知行動療法などで、トラウマ体験そのものに焦点をあてて、トラウマ記憶に暴露させて、受け止め方を変える方法があります。

対人関係療法で、トラウマそのものではなく、トラウマの影響を受けた現在の対人関係に焦点をあてて、現状の生活のQOLを上げることにより、結果としてトラウマの受け止め方を変える方法などもあります。

認知行動療法はトラウマ体験に焦点をあてるため、怖くて耐えられない場合や、独学でやろうとすると、症状を悪化させる場合もあるので、専門の医師、カウンセラーと行うのがよいでしょう。

対人関係療法はそういった危険性が少なく、現在の対人関係に注目し、トラウマから生じている現状の日常の「生きづらさ」を改善させる治療法です。

トラウマが生じる時

ストレスへの対処の仕方は人それぞれです。

ショックな出来事があった後、そのことをくよくよ考える、気分転換をする、早く寝る、親しい人に相談するなどで対処していることが多いのではないでしょうか。

どれも、状況の整理、普段の自分自身の感覚、いつも通りの自分で問題ないという感覚を取り戻すのに有効でしょう。

このようないつもの方法で、普通の感覚を取り戻せているうちは対処できている状態です。

いつもの方法で対処できない、いつもの方法が使えないようなときにトラウマとなります。

ストレスが大きすぎると、「いつも通り」がわからなくなり、感受性も変化し、いつもは助けになっていた他人の言葉も逆につらく、傷ついてしまうこともあります。

小石につまずいて転んでも立ち上がり、声をかけてもらってもとのように歩き出せます。

しかし、地面が割れて落ちてしまったらどうしていいかわからなくなり、それがトラウマとなります。

とっても大切な「なんとかなる」という感覚

健康的に過ごすために大切な感覚が「なんとかなる」という感覚です。

誰もが未来を予知することはできませんので、次になにが起こるかわかりません。

そのようなことを心配し、不安に思いながら生活していては日常が成り立ちません。

私たちが落ち着いて生活できているのは、「なんとかなるだろう」という感覚、「無意識の信頼感」があるからです。

大きなストレスを受けるとこの「無意識の信頼感」が揺らぎ、不安や絶望感が止められなくなります。

トラウマは消せなくても治すことは可能

無意識の信頼感が崩壊していることでトラウマが生じているので、無意識の信頼感を回復することができれば、トラウマから回復できるのです。

トラウマになりやすい出来事の特徴

・出来事自体が生死にかかわる出来事であるか、ひどく恐ろく、残虐、衝撃的であること。
・予測が不可能で突発的であること。
・自分にも何かしらの責任を感じてしまうような状況を含むとき。

対人トラウマについて

人によってもたらされたトラウマを対人トラウマと呼びます。

例えば身近な信頼していた人からの虐待や性被害などです。

家族、親戚、身近な頼りになる人、社会的地位がしっかりしている人などといった、信頼できる基準が根底から崩れることになり、無意識の信頼感が崩壊します。

他人への信頼感の崩壊から、自分にも非があるのではないかと、自分への信頼感も崩壊していきます。

回復には、安全のルールを再確認し、信頼を少しずつ確立していく長い期間の治療を必要とします。

トラウマとPTSD(トラウマが生じやすい人)

同じ出来事を体験しても、トラウマからPTSDを発症する人としない人がいます。

トラウマの後にPTSDを発症するかどうかを予測する要因として、身近な人による支えの有無が大きいといわれています。

身近に相談できるような、質の良い関係性をもてる人物がいつかどうかということです。

このようにトラウマ体験の影響を決めるのは

・ストレス体験の衝撃の大きさ
・ストレスを受ける側の要因
・トラウマ体験後の経過、支援者の有無

ということになります。

子どもとトラウマ

子どものトラウマは大人よりも症状がわかりにくいといわれています。

ストレス体験の後も何事もなかったかのようにふるまっているように見えることもあります。しかし、子供は「無意識の信頼感」を構築する体験が少ないため、大人よりもトラウマを受けやすいといわれています。

ただし、適切に対処すれば、こどもは回復も早いのです。

子どもも大人と同じように症状として「再体験症状」「回避・麻痺症状」「覚醒亢進症状」などが主体となりますが、現れ方が異なる場合も少なくありません。

例えば、交通事故にあったこともが、おもちゃの自動車で衝突を繰り返し再現したりします。

また、無意識ですが、他人への信頼感を確認するために、赤ちゃん返りをしたりします。

他にも、眠れない、学校で成績が下がる、喧嘩などのトラブルを起こす、反抗的になるなど、いつもとは違う様子がみられます。

そのような場合にはまず、そのことを注意するのではなく、なぜそのようなことが起きているかを考えることが大切です。

対人関係療法について

対人関係療法とは1960年代から米国で開発された精神療法のひとつです。

現在でも治療効果を示す科学的根拠のある精神療法として注目されています。

対人関係療法はPTSDだけではなく、うつ病や摂食障害、双極性感情障害(躁うつ病)でも治療法として利用されます。

対人関係療法では病気の原因には焦点をあてません。

PTSDの場合、発症のきっかけはトラウマ体験ですが、トラウマ体験をどのように対人関係で扱い発症につながっているか、現在どのような対人関係から影響を受けているかが重要なのです。

PTSDと対人関係療法

現在の対人関係に焦点を当てて、無意識の信頼感を取り戻していきます。

発症に影響しているのがどの過程の問題によるものかを評価します

人は身近な人の死などのショックな出来事を体験した場合、だいたい同じような心の反応が起きます。

キューブラー・ロスによる死別の受容モデル

「否認」

「何かの間違いだ」「夢じゃないか」と頭でわかっていても、感情的に事実を否認します。

「怒り」

「なぜ自分がこんなつらい思いをするのか」というような怒りが出現します。

「取引」

「○○をするから、少しでも寿命を延ばしてほしい」というような非現実的な願望を取引しようとします。

「抑うつ」

死が逃れられないことを実感し、抑うつ気分、絶望感が出現します。

「受容」

死を拒絶し、回避することができないことを悟り、死を静かにみつめ、受け入れる体制ができます。

死別体験がトラウマになった場合、この死の受容の過程に影響し、複雑化して長引いてしまう場合があります。

そこに最も影響する感情は、「自責」、「後悔」、「罪悪感」です。

「なぜ私は生き残ったのだろう。」

「なぜあの時○○しなかったのだろう。」

「なぜ△△してしまったのだろう。」

このように後悔し、自分を責め続けると、受容のプロセスが複雑化し、長期化します。

また、仕事や家事に追われたり、関係者の対応に追われたり、受容の過程と向き合う暇がないと受容のプロセスがうまくいかなくなります。

死別した人との関係や、死別したときの状況を、安心できる環境で相談しながら、信頼できる身近な人との関わりを大切にすることで、整理していくことが大切です。

自分の気持ちを否定せずに、現在の自分の状態、状況を把握して、自分の役割、必要とされている事実を実感することによって、自分をいつもの感覚を取り戻すことができます

トラウマからの回復で最終的に目指す状態はエンパワーメント(有力化)

トラウマによって「無意識の信頼感」を喪失し、無力化された状態から、再び信頼感の獲得、自分の力を取り戻すことが最終的な治療目標になります。

まずは、専門家に受診するところからはじめてみてはいかがでしょうか。

PTSD【心的外傷後ストレス障害】への治療アプローチ

PTSD(心的外傷後ストレス障害)とは

阪神・淡路大震災以後、PTSDという病気が注目されるようになりました。

PTSD、すなわちPost-Traumatic Stress Disorder(心的外傷後ストレス障害)とは、戦争や大災害など生命の脅威にさらされた人に、のちのち起こってくるストレス障害です。

心的外傷体験は、抑うつ状態、不安障害、人格乖離、乖離的同一性障害(いわゆる多重人格)や心身症状の起因にもなります。

PTSDは、1980年に改訂されたDSM-IIIから、独立した精神科疾患となりました。

ベトナム帰還兵の戦争神経症に対する保険診療の必要性が社会的に高まったことが契機となり、ホロウィッツのストレス反応症候群に関する先行研究を下敷きに概念化されたものです。

1994年に発表されたDSM-IVは、PTSDの診断基準として以下の5領域をあげました。

PTSD診断基準

A.生命に危険をもたらすような予測不能・コントロール不能な災害体験

B.外傷的な出来事の再体験反応

C.外傷的な出来事の持続的否認や心的マヒ症状

D.身体的覚醒亢進

E.上記の症状が1ヶ月以上続くこと

F.心理的苦痛や社会的・職業的機能障害の持続

の以上5点です。

PTSDの方は、往々にして感情障害、気分変調、アルコールや薬物依存、不安障害、人格障害などとも診断されることがあります。

このような診断名がついた方々のなかに含まれるPTSD層も考慮にいれた、全米規模の罹患率調査(1996年)によれば、PTSD発症率は通常の災害事故の場合に男性で5%、女性で10%であると推定されています。

しかしながらレイプなどの性的犯罪被害者で、その後事情聴取や喚問など、非受容的・非治療的な環境で体験の陳述を強制された場合には、出現頻度が23%にも高まったといいます。

また、災害事態の予測不能性とコントロール不能性が極度に高まった場合(例えば、戦争、強制収容所、拷問、人質など)、ほとんどの被災者に発症するという報告もあります。

PTSD発症のメカニズムについては、心理社会的・疫学的・神経生理学的アプローチがあります。

心理社会的アプローチは、PTSD症状を「異常な事態に対する身体の正常な反応」と見なします。

1970年代後半から顕在化し始めたベトナム帰還兵の適応障害を、アメリカ社会の中でノーマライズするうえで心理社会的陣営が果たした役割は大きいといえます。

しかし、1980年代以降の疫学的研究により、PTSDが必ずしも生命の脅威にさらされたものすべてに生じるわけではなく、とりわけ3年以上も症状が持続する慢性PTSDはきわめて低率であることが明らかになりました。

さらに1990年代には、PTSD特有の感覚の鋭敏化現象が、「なぜある特定の人たちだけに生じるのか」を大脳生理学的に解明する研究が盛んになりました。

疫学的・神経生理学的陣営は、犯罪や事故、災害などの民事訴訟において、補償額をつりあげるための安易な口実としてPTSDが利用されかねない現実に歯止めをかける役割を果たしています。

日本でも、雲仙普賢岳・北海道南西沖地震での実践が先行的研究として知られていますが、実践的な研究が本格化したのは阪神・淡路大震災以降です。

その成果としてストレスケアモデルが生まれ、1997年初夏に起こった須磨区児童殺害事件では、同区内の小学校における児童保護者やケア提供者に対するディブリーフィング活動として組織的な活用が試みられました。

心的外傷後ストレス支援の原則

大災害に出合ったものが全員PTSDになるわけではありません。

しかし、被災者の方ほぼ全員に、体験・否認あるいは心的マヒ・覚醒亢進という災害特有の心的外傷後ストレス反応が起きます。

被災者の方のなかには、被災体験から1ヶ月以上たっても、再体験と否認や心的マヒという二相症状を交互に繰り返し、さらに覚醒亢進が持続するために、正常な社会生活に支障をきたす方がみられます。

これが精神科疾患としてのPTSDですが、対策は予防・教育が基本になります。

PTSD対策:予防・教育に関しての3原則

1)症状のノーマライゼーションの原則

心的外傷後に生じる特有のストレス症状により、災害被害者の方は「自分は普通ではなくなった」という強い不安感をもつようになります。

この場合支援者は「生命が脅かされるほどショッキングな事件に遭遇したときに、生物としてのヒトはもっとも原始的な適応反応を示します。それが今あなたに起こっていることです。こうしたストレス反応のおかげで、人類は現在まで種を保存することができたのです」と伝えます。

ストレス反応が今ここで生じている事実こそ、正常な癒やしのプロセスがすでに始まっている証拠であるむねを伝え、現在の状況の意味や今後の展開について見通しを与えることが大切です。

2)協働とエンパワーメントの原則

心的外傷後ストレスからの回復の過程で被災者の方は、再体験、回避、覚醒亢進、罪障感といった特有の反応を示します。

この最良の癒やし手は、被災者自らであり、さらには被災者と日常接する非専門的な支援者たちです。

一方、専門家は症状を明快に記述し、説明し、癒やしへと至る時間の流れのなかに現在を位置づけます。

両者はそれぞれの役割を自覚し、被災者自らの力を高め、尊厳や有能感を回復するという共通の課題のために協働することが大切なのです。

3)個別化の原則

心的外傷から回復する過程は個人により千差万別であることをあらかじめ知っておくことが重要です。

それと同時に、他者との違いは価値あることとして認める態度が必要です。

支援者は、一般的な方向や起こしやすい間違いについては意識するものの、被災者個人の固有の道筋をとともに歩みながら、常に新しい改善の変化を発見する姿勢が大切なのです。

その他のさまざまなアプローチ

心的外傷を負ったものは、自らを病んだものと見なす専門治療的関係を望みません。

被災地域の住民に、悩みや心配事はどのような人に相談したのかをたずねた大規模サンプリング調査の結果では、精神科医やカウンセラーに相談したと答えた住民は、回答者の3%程度という報告があります。

大多数の被災者の方々は、家族、親せき、友人といった支援者に自然に悩みを相談していたのです。

支援者と被災者との関係は、個人の精神内界の限界や病理性に目を向ける医師・患者型のセラピー(カウンセリング)モデルではなく、被災者の自我の健康な部分に依拠する協働型のストレスケアモデルに基づくべきなのです。

ストレスケアの代表的な技法であるディブリーフィング(Debriefing)

ディブリーフィングは個人でも小集団でも実施できますが、受容的・共感的な場のなかで事実・思考・感情と順をおって体験を聴取し、続けてストレスマネジメントをテーマとした心理教育を行います。

ディブリーフィングの目的は、自身の尊厳や世界に対する信頼や安全感を失った被災者の方が、

(1)症状をノーマライズし、

(2)内外の対処資源に気づき、状況に対して打てる手だてがあると力づけし、

(3)それぞれの道筋を通りながら状況を意味あるものと再評価し、見通しを持てるようにすることにあります。

被災者が活力を取り戻すことができるストレス対処資源として、次に述べる6つの領域を想定し、それぞれの頭文字をとってBASIC-Phモデルというものがあります。

心的外傷後ストレス反応や障害へのさまざまな支援法は、これら6つの領域のどこをより重視するかによって分類することが可能になります。

BASIC-Phモデル

1)信念(Belief)

広島の被爆者やホロコーストの生存者への面接調査から、災害被災者は自らの被災体験の意味について実存的な問いを発することが分かりました。

自らもホロコースト体験者であるビクトール・フランクルは、実存的な意味の希求にもがく生存者に向けてこう語っています。

「私たちが人生に何を求めるのか、それは大した問題ではありません。むしろ人生が私たちに何を求めるか、それが問題なのです。人生の意味について考えるのは止めましょう。その代わりに、毎日、毎時間、人生から絶えず問われている存在として自らを考えることにしましょう。生きるということが究極的に意味するのは、人生が私たちに何を求めているのかについて正しい答えを見つけ、人生が私たち一人一人に対して課し続ける課題を満たしてゆく、そのことに責任を取ることなのです。」と。

この言葉は、信念や被災体験の実存的な意味づけが被災者を力づけることを雄弁に物語っています。

2)感情(Affect)

非指示的・受容的・許容的な雰囲気の中で、内面の感情を表出することにより被災者は力を取り戻していきます。

支援者は、被災者の感情が妥当であり、自然のものであると保証する姿勢が求められます。

この場合に支援者に求められるのは来談者中心的な、傾聴するカウンセリング・マインドです。

3)社会的サポート(Social Support)

心的外傷後ストレスに対して、被災者は家族や親せき、知人・友人の支援ネットワークを活用します。

これらとの密接なつながりによって自らを守ろうとするのです。

先述の調査が示すように、大震災時でもこの資源性がほとんどの被災者によって活用されていました。

社会的ネットワークの活性化のためにはソーシャルワーク的介入が有効です。

4)想像力(Imagination)

ストレスが高じたときに、楽しかった旅行の風景をイメージしたり、音楽や読書に没頭したり、遊びやユーモアによりエンパワーされる被災者も多いのです。

大震災の体験は、多くの被災者自らの手になる音楽や文学、絵画作品を生みだします。

これらは、想像力を羽ばたかせるアートの持つ癒やしの力を物語るものです。

5)認知(Cognition)

現在の状況に対する見通しや打てる手だてに関する情報により、被災者のストレスは低減されます。

心理教育的なアプローチが重視するのが、この被災者の認知的側面です。

ディブリーフィング活動にくわえて、マスメディアでの広報やパンフレットなども貴重なストレス対処資源となります。

6)身体・生理反応(Physical)

適度な運動や入浴によりリラクセーションが得られます。

また、仕事や家事に打ち込むこともストレスの緩和策になります。

あるいは、栄養指導やアルコール制限なども有効な身体・生理レベルの対処策です。

一方、系統的脱感作(Systematic Desensitization)やEMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing)などの技法もこのカテゴリーに入れられます。