睡眠薬の中止の仕方。ベンゾジアゼピン系薬剤の副作用について

不眠症になり、受診し睡眠薬を内服し、不眠症が改善したのであれば、次は必要最低用量にまで睡眠薬を減薬し、最終的には中止していくことも必要です。

急激な減薬は退薬症候や反跳性不眠を引き起こす原因となります。

減薬に際しては、徐々に減らしてやめていく漸減が原則です。

睡眠薬のやめ方

具体的には2~4週間かけて、内服している量の1/4量ずつ減量し、最終的に中止します。

ただし、不眠症が難治性である一定量以下にできないときは無理な減量は試みず、維持療法を選択することもあります。

ベンゾジアゼピン系薬剤の高齢者への使用

高齢者ではベンゾジアゼピン受容体の感受性が亢進し、肝クリアランスが低下することから、最高血中濃度の上昇と消失半減期の延長がみられます。

そのため、作用、副作用とも強く出て、ふらつきなどの運動失調等がみられやすく、転倒や骨折の原因となります。

したがって、少量から開始するなど慎重に始める必要があります。

ベンゾジアゼピン系薬剤の睡眠時の副作用

服薬後に、もうろう状態、夢遊症状（睡眠随伴症状）が現れることがあります。

また、入眠までの、あるいは中途覚醒時の出来事を記憶していないことがある「健忘」が出現することがあるので注意が必要です。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、最高血中濃度付近で起きていると、その時のことを健忘していることがあるので、服薬したらすぐに就寝すること、睡眠途中で一時的に覚醒して仕事等を行う可能性がある時は服薬しないことが大切です。

ベンゾジアゼピン系薬剤と妊娠、授乳

ベンゾジアゼピン系薬剤は、妊娠している可能性がある場合は、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にだけ使用します。

新生児に、哺乳困難、筋緊張低下、嗜眠、黄疸の増強等の症状を起こすことが報告されています。

母乳中への移行がみられ、新生児に嗜眠、体重減少等を起こす可能性があり、授乳されている方が内服する場合は、授乳を避ける方が望ましいでしょう。

その他副作用

薬物依存、離脱症状

大量連用により薬物依存を生じることがあります。

また、大量内服または連用中における内服量の急激な減少ないし中止により、けいれん発作、せん妄、振戦、不眠、不安、その他幻覚や妄想などの離脱症状が現れることもあります。

急に中止したり、内服量を自分の判断で減らしたり、増やしたりせずに、定期通院しながら主治医と相談して調整する必要があります。

精神症状

興奮や攻撃性、刺激に反応しやすくなる、酔ったような脱抑制した言動、もうろうとした夢遊状態などの精神症状が出現することがあります。

使用に際しては注意深い経過観察が必要です。

まとめ

ベンゾジアゼピン系薬剤は使い方を間違えなければ、困っている不安や不眠を中心に非常に効果の高い薬剤です。

しかし、使い方を間違えば、依存や耐性をはじめ様々な副作用の出現の危険性がでてきます。

主治医にしっかり相談しながら、自分に合った薬剤の必要最低限の用量を調整してもらうことが大切です。

睡眠薬の選び方

不眠症治療の薬物療法には睡眠薬が使用されます。

現在日本で用いられている睡眠薬は、バルビツール酸系睡眠薬、非バルビツール酸系睡眠薬、ベンゾピアゼピン系睡眠薬、非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、その他の作用機序による睡眠薬（メラトニン受容体作動薬、オレキシン受容体拮抗薬）に分けられます。

その他に、抗精神病薬、抗うつ薬、抗ヒスタミン薬などを不眠症治療に用いることもあります。

バルビツール酸系睡眠薬

バルビツール酸系睡眠薬は脳全体を抑制し、強力な催眠作用をもたらしますが、高用量になると呼吸中枢をも抑制してしまう危険性があります。しかも、耐性が早く形成され、お薬を飲み忘れたりなどの退薬するとせん妄、けいれん発作などが起こることがあります。

非バルビツール酸系睡眠薬

バルビツール酸系睡眠薬の危険性、欠点を克服すべく開発された非バルビツール酸系睡眠薬でしたが、ベンゾジアゼピン系睡眠薬が登場してからは、ブロムワレリル尿素以外は臨床からほとんど姿を消してしまいました。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は1960年頃より使用されるようになった睡眠薬で、バルビツール系酸睡眠薬や非バルビツール系睡眠薬の副作用の問題から、安全性の高い睡眠薬が期待されて開発されました。

効果面だけでいえばバルビツール系酸睡眠薬、非バルビツール系睡眠薬には劣りますが、副作用は大きく軽減し、依存・耐性の問題が完全に解決できたわけではないにしても安全性に関してはかなりの改善がみられています。

非ベンゾジアゼピン系睡眠薬

ベンゾジアゼピン系睡眠薬を更に改良した睡眠薬になります。

1980年頃より発売されるようになりました。

ベンゾジアゼピン系で問題となっていた筋弛緩作用・ふらつきを軽減しています。

耐性・依存性も若干軽減されている可能性があります。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬の分類

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は薬物動態的特徴から次の4つに分けられます。

①長短時間作用型

消失半減期（血中の薬の全体量が半分になる時間）が2～4時間ときわめて短い超短時間作用型は、すばやく血中濃度が上昇することで寝つきの悪さ、入眠障害に対して催眠効果をもたらします。

翌朝には残薬感を残さずに、目覚めの良さを自覚させます。

機会性不眠、一過性の睡眠・覚醒スケジュール障害、身体疾患による不眠、熟眠感の乏しい不眠症などに有効です。

しかし、早朝に覚醒してしまうことがあり、反跳性不眠（内服をやめた際に生じる不眠）も起こりやすいため、使い方は主治医と相談しながら調整する必要があります。

また、アルコールとの併用で内服してから寝るまでに行動したこと（例えばメールや過食）を忘れている健忘を呈しやすいことにも注意が必要です。

②短時間作用型

消失半減期が6~10時間の短時間作用型も超短時間作用型と同様で、覚醒時の気分は良好です。適応も超短時間作用型と同様です。

③中間作用型

消失半減期が20~30時間の中間作用型では、中途覚醒や早朝覚醒などの睡眠維持に問題のある不眠症に有効です。

しかし、翌日の就眠時にはまだある程度の血中濃度が維持されており、連用するうちに蓄積が生じ、4，5日のうちに定常状態に達します。したがって、朝の覚醒時に眠気などの持ち越し効果をきたす可能性があります。

ただ、日中もある程度の血中濃度が維持されているため、不眠・緊張を呈しやすい病態である不安神経症やうつ病などにも有効です。

④長時間作用型

消失半減期が50～100時間の長時間作用型では、持ち越し効果をきたす可能性や日中の精神運動機能への影響はさらに強くなります。

反面、服薬を急に中断しても反跳性不眠や退薬症状は出にくいため、各種の不眠症に有効です。

まとめ

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、それぞれの睡眠薬の特徴をふまえ、不眠症のタイプによって使い分けます。

超短時間作用型は入眠障害への効果、長時間作用型は中途覚醒や早朝覚醒などの睡眠維持の問題のある不眠症に効果を発揮しやすいのですが、効果・副作用には個人差があります。

効果や、副作用、反跳性不眠、持ち越しをしっかり評価しながら、それぞれの人にあった薬剤を選択してもらうことが大切です。

子供の虐待に関して精神医療的な側面からまとめています。

子供の虐待に関する要因

子供の虐待に関する要因としては、次のことが影響していると考えられています。

親が発達障害や精神疾患を有すること

親が虐待を受けていたりなど、親の幼児期に母性体験や家庭教育など、人格形成の過程における問題があること

親の人格的な成熟に未熟さがあること

子供に発達障害や情緒的な問題があること

他にも家庭内の不和や経済的問題、親が若年であることや地域における支援体制の不足など、家庭内や地域の問題まで幅広い要因が関与していると考えられます。

虐待に関する要因としての精神疾患の中で、みられやすい精神疾患

知的障害、発達障害、自閉症、注意欠如・多動性障害、パーソナリティ障害、統合失調症、うつ病、依存症、躁うつ病、摂食障害、PTSDなどが虐待に関する要因として多く見られます。

それは親がそうである場合、子供がそうである場合、両方そうである場合もあります。

虐待されている子供に見られやすい症状

抑うつ気分、引きこもり、不登校、対人緊張、社会不安、自傷行為、自殺企図、逸脱行動、反社会的行動などが見られやすい症状です。

虐待体験のある大人にみられやすい症状

抑うつ症状、対人緊張・対人不安、自傷行為、自殺企図などが見られやすいです。

虐待体験をもたれる大人の方で精神疾患を持たれている場合、非常に複雑な病像を呈すること多く、おそらく、どの側面から診るかによって診断名が異なったり、複数の診断名がついたりすることも多いと思われます。

虐待の世代間連鎖について

虐待の世代間連鎖はよくみられますが、虐待体験を持つ方々が皆さん虐待体験されるわけではないので、虐待の連鎖を強調しるぎることは望ましくないと思われます。

ただ、虐待体験された方々が、養育に際して困難さを抱えやすいのは事実ですので、そこを理解しておくことは大切です。

最後に

児童福祉法が改正されて、要支援児童等を市区町村に情報提供することが努力義務とされたことで、今後は医療と地域行政機関での地域連携が促され、虐待する方、虐待される子供、どちらの苦しさにも介入がなされ、虐待が減ることを望みます。

身近な人が、事実と異なる思い込みを話しだしたらどうしましょうか。

しばらくは、そのことが事実か妄想か分からないことも多いと思います。

では、話していることが事実と異なる本人の思い込みや妄想である場合はどういう対応をとったらいいのでしょうか。

妄想を話されたときの対応について説明します。

妄想を話されたときの対応の仕方

では、具体的な内容をみてみましょう。

20代後半の男性会社員の方です。

「5年前にあるマンションに引っ越しました。なれない職場の仕事で、当時は結構ストレスが多い日々でした。」

「しばらくして、私の留守中に誰かが部屋に侵入して、盗聴器を仕掛けたようでした。

そしていつも私のことを盗聴します。

そのうち、職場でも同僚がひそひそと私のこと噂するようになり会社の外部の人までもが私の悪口を言うようになりました。

私しか知らないはずのことまで言われます。

私が考えていることを言葉にして言ってくることもあります。

また数人で私のことをあれこれ話し合ったりしています。

ときには電波を送ってきて体をしびれさせたりもします。

これはきっと誰かに狙われている・・・・と思いました。」

「上司にいくら訴えても、「そんなことはあり得ないよ」と信じてもらえません。」

「私は仕方なくメンタルクリニックを受診したのですが、そこで”統合失調症の可能性が考えられる”と言われました。

その時はショックで愕然としましたが、医師の「きちんと薬を飲めば、よくなります」という言葉を信じて、通院しています。」

「薬を飲み始めてから、勝手に頭に聞こえてくる声、幻聴が聞こえるということもなくなってきました。」

思考と妄想

思考（thinking）とは、近く、記憶された材料を統合して、判断や推理を行う精神活動ですが、妄想とは考えの中身、思考内容の異常を言います。

認知症や知識・教育不足から生じた誤解、偏見、特定の文化・思想・宗教集団における迷信や判断の誤りは妄想とは呼びません。

例えば「内容の薄い書物でも立派な表紙をつければ売れるだろう」という出版社社長のアイデアや、はるか昔に「海の端は滝になっていて落ちていく」という考えは妄想とは言いません。

妄想とは（delusion)

妄想は、「異常な確信に支えられた訂正不能の考え」と定義されています。

妄想は以下の4つの特徴を持っています。

１）自己関係付け

自分に結びいていること

２）内容の不合理

事実無根の内容であること

３）主観的な確信

ひとりで思い込んでしまうこと

４）訂正不能

どのような反証にも決して屈しないこと

妄想の種類

一次妄想と二次妄想

一次妄想とは「原発性」で発生機序が心理学的背景から了解不能な妄想です。

分かりやすく言うと、どうしてそういう思考になるのかさっぱりわからない、勝手に発生した根拠のない妄想です。

一次妄想には妄想気分や、妄想知覚、妄想着想などが含まれます。

妄想気分

「とてつもなく大きな事件がおこりそうだ」というような妄想です。

「光や音が強くなる、タバコの匂いが気になり、音が耳に突き刺さる」といった聴覚過敏、「外界がきな臭く、空気の密度が濃くなる」といった知覚変容、「地球が破壊される」「戦争が勃発し原子爆弾がおちる」といった世界没落体験といった状態も見られることが多いです。

具体例をみてみましょう。

30代後半の男性。

「妻との離婚問題や、仕事の多忙さなどから緊張感や過敏な状態にありました。

旅先の駅で、騒がしく吠える野良犬が、自分が近づくと急におとなしくなりました。

その時この犬は、自分がよそ者であることを本能的に伝えようとしたのだと感じました。

牧場で跳ね回っていた野生の子馬が、すぐに慣れて近寄ってきたので、自分には動物を鎮める力があることに気がついて感動しました。

腰の曲がった老夫婦に出会った時、たちまち直感で相手の性格をつかむことができ、その人柄に感銘を受け、いつの日かドライブをする約束をしました。

いまいる場所に故郷をしのばせる雰囲気が広がり、人々は純真、親切で自然に親しみ、まるで故郷にいるかのような幸福感にみたされました。

歩きながら両親との暮らしや、若いころの思い出が蘇った。

空腹にも関わらず、昼食のサンドイッチを小川に投げ込み、自然に捧げ物をしたことに喜びを覚えました。」

妄想知覚

机の消しゴムを見て「出版社の社長が自分を殺しに来る」という妄想が出現するような、知覚刺激から出現する妄想。

妄想着想

「自分は悪魔の生まれ変わりだ」というような妄想

二次妄想

二次妄想とは「続発性」で発生機序を心理学的背景から了解可能なことが多い妄想です。

例えば、アルコール依存症の方が、妻に嫌われているという感情と、アルコール性性機能障害から「妻が浮気をしている」と嫉妬妄想が出現するというような妄想です。

妄想の主題、内容

妄想はその主題、内容からいくつかの群に分けられます。

１）被害妄想群

他人から危害を加えられると確信する妄想です。

被害（迫害）妄想：「他人から嫌がらせをされる」

追跡妄想：「行く先々で変な人につきまとわれる」

被毒妄想：「食べ物に毒を入れられる」

注察妄想：「周囲から監視されている」

嫉妬妄想：「配偶者が浮気をしている」

もの盗られ妄想：「持ち物を盗まれる」

２）微小妄想群

自己の価値や能力を低いと確信する妄想です

貧困妄想：「財産を失った。明日食べていくお金もない」

罪業妄想：「重大な過失を犯してしまった」

心気妄想：「もう健康な身体じゃない」

疾病妄想：「不治の病にかかってしまった」

虚無妄想：「自分の心臓がない」

３）誇大妄想群

自分の能力や価値を過大評価する妄想です。

血統妄想：「高貴な家柄の子孫である」

恋愛妄想：「あの有名芸能人から愛されている」

発明妄想：「世界的な発見・発明をした」

啓示妄想：「神のお告げを聞いた、天啓をさずかった」

預言者妄想、選民妄想：「私は選ばれし預言者である」

４）被影響妄想

外から干渉され支配されているという妄想です。

物理的被害妄想：「体に電気を流されている」

性的被影響体験：「恥部をさわられている」

憑依妄想：「憑りつかれている」

変身妄想：「自分が他の何かにかわる」

生まれ変わり妄想：「自分は誰かの生まれ変わりだ」

妄想が出現しやすい病気

妄想が出現しやすい病気としては、統合失調症、うつ病、躁うつ病、認知症、妄想性障害、心気障害、身体醜形障害等があげられます。

妄想出現しやすい病気と有病率、性差

精神疾患	一般人口有病率	性差
統合失調症	1~1.5%	性差無し
うつ病	女：10~25%、男：5~12%	女＞男
躁うつ病	0.4~1.6%	性差無し
認知症	65歳以上：5%、85歳以上：15~20%	女（2倍）＞男
妄想性障害	0.7~3%	やや女性
心気症、身体醜形障害	0.1~0.5%	女（5倍）＞男

妄想への対応

幻覚、妄想、その他の病的体験には否定も肯定もしない態度で臨むことが大切です。

現実の出来事として体験しているため、彼らにとっては症状としての”事実”なので、これを否定することは、不信感や絶縁につながり、関係を断ってしまうことになりかねません。

相談されて「どう思うか」と意見や真偽のほどを尋ねられることもあるでしょうが、この場合でも慎重に言葉を選び、結論はだせなければ出さずに、受診につなげる誘導をしていくことが大切です。

例えば統合失調症の方の妄想で「狙われている、盗聴器を仕掛けられている。」といって部屋から出てこない状態がつづいているとします。

ここで、放置したり、何を言ってるんだと責してはいけないのです。

「眠れていないようだから、せめて眠れるように受診して先生に相談してみましょう」

「頭が痛いなら心配だから検査だけでもしておいた方がいいよ」

「そんなに不思議なことばかり起きて、あなた一人でなんとかしようとしていたらノイローゼになってしまうじゃない。ゆっくり眠ることや、気持ちを休めることに関してだけでもいいから相談に行ってみましょう。」

など、本人の気持ちに寄り添い、困っている事柄から受診へつなげる誘導を試みましょう。

それでもどうしていいか分からない場合は、保健所に電話して、精神保健相談員に相談してみてください。

暴力をふるったり、家族でも危害を加えるなど、自傷や他害の危険性がみられる時は警察に通報しましょう。

 

強迫性障害は完治が難しく、良くなったり悪くなったり、治療がなかなかうまくいかないことが多い病気です。

実際の良くなる人はどのような治療や経過をとっているかを見て、そこからあなたが利用できる良くなる可能性を見出してみてはいかがでしょうか。

「こんな風に良くなることができるのか」というイメージを持つことは、治療において非常に大切です。

では、実際の治療経過の一例からあなたが良くなるヒントを見つけましょう。

（症例に関しては個人が特定できないように改変されてあります。）

強迫性障害の治療経過の実際

「私は30代の女性です。夫と幼稚園に通う長女と3人暮らしです。

専門学校を卒業し、スーパーに正社員として勤務していました。

勤務して数年ほどたったのち結婚し、そのまま退職しました。その後は主婦として生活し、長女を出産しました。

小さいころから心配性で、忘れ物がないか何回も確認することはよくありました。」

「最初に症状がでたのは25歳の時でした。」

「きっかけはインフルエンザにかかってしまい、みんなにうつしてはいけないと心配していたのですが、自分がインフルエンザのウイルスをばらまいているんじゃないかと思うようになって、その考えがどんどん膨らんで不安になりました。

自分がウイルスをばらまいている不安を打ち消すために、両手を10回ずつ洗うというルールができたというか、そうしないと気が済まなくなりました。

次第に、泥棒が入ったら困るという不安から、戸締りを何回も確認するようになり、火事になったらどうしようという不安から、ガスの元栓や家電製品のスイッチがちゃんとoffになっているかどうか何回も確認するようになりました。

車を運転していても、誰かひいたんじゃないかとずっと考えてしまい、来た道をまた引き返して確認しにいかないと気が済まなくなりました。

駐車場では自分の持っていたバックが、他の人の車を傷つけてしまい、その車の持ち主が怖い人で、付きまとわれるかもと、勝手に怖い物語を想像するようになりました。

そんな生活のせいで、身も心も疲れて、外出するのも嫌になって、ずっと寝ていたいと思うようになりました。

家事もできなくなりました。でも確認はしてしまうんです。

目が覚めるとまた、やりたくないけど、不安だから確認しなきゃいけないんです。

食欲もなくなって、半年で10㎏ほど体重が減りました。

夫も両親もそんな私を心配し、診療内科に受診することになりました。」

強迫性障害とは

強迫性障害とは、反復する強迫観念（強迫思考）と強迫行為が基本的病像となります。

強迫観念とは

強迫観念とは、反復的、持続的な思考、衝動、または心像であり、侵入的で不適切なものとして体験され、強い不安や苦痛を引き起こすものです。

強迫行為とは

強迫行為とは、反復的な行動または心の中の行為であり、その目的は不安や苦痛を防いだり、軽減したりすることにあります。

強迫性障害とは

強迫性障害は、繰り返し生じる「強迫観念」と、無意味だと気付いても止めることのできない「強迫行為」によって日常生活に支障をきたす病気です。

強迫性障害の有病率

一般人口における強迫性障害の生涯有病率は2~3%といわれています。

発症好発年齢は、男性が6~15歳、女性が20~29歳くらいといわれています。

強迫観念の内容

強迫観念の内容については以下の内容とその出現割合が報告されています。

・汚染や感染に関するもの（37.8%）

・暴力に関するもの（23.6%）

・秩序やシンメトリー（対称性）に関するもの（10.0%）

・宗教（あるいは良心）に関係したもの（5.9％）

・性的な事柄に関するもの（5.5%）

・貯蔵・所蔵に関するもの（4.8%）

・反復儀式に関するもの

・無意味な疑いとしての強迫観念

・迷信に対する不安

強迫行為の内容

強迫行為の内容については以下の内容とその出現割合が報告されています

・確認行為（28.2%）

・洗浄や清掃に関する強迫行為（26.6%）

・儀式的行為（11.1%）

・心の中で行われる強迫行為（10.9%）

・整理整頓行為（5.7%）

・貯蔵や収集行為（3.5%）

・ものを数える行為（2.1%）

強迫観念が獲得される段階

「外出先でバイ菌がついたという侵入思考を経験して不安になる」ことと「帰宅する」ことが同時に体験され、レスポンデント条件付けされ、帰宅とばい菌がついたという侵入思考からの不安が結びつき、帰宅するとばい菌への不安が強迫観念として出現するようになります。

強迫観念から強迫行為の悪循環

上記に強迫観念と強迫行為の悪循環の図を示します。

では、実際に強迫性障害の認知行動療法をはじめましょう

エクスポージャー法に加え、強迫行為を止めるという反応妨害を加えた暴露反応妨害法が有効です。

暴露妨害反応法を行うと、60～80%で大幅な強迫症状の改善が認められています。

脳機能画像の所見なども変化・改善することが確認されています。

治療するために明確にすること

治療を始めるにあたり、次の項目を明確にする必要があります。

１）強迫行為の明確化（うつ病やその他の合併症も評価します）

２）自動思考の明確化

３）強迫観念の明確化

４）強迫スキーマの明確化

ひとつづず細かく見ていきましょう。

１）強迫行為の明確化

あなたの困っている行動について整理しましょう。

・「人とすれ違った後ぶつかっていなかったか不安になり、その人の容貌や状況を一生懸命思い出し、再現しようとします」

・「車の駐車や乗降車の時、他の車を傷つけていないか確認します。後で絵にかいたりして大丈夫だったか何回も確認します」

・「玄関や窓の戸締りに1時間、ガスの元栓に30分、その他電化製品のスイッチにそれぞれ20回づつくらい確認行為をしてしまいます」

（この段階でうつ状態、うつ病の合併があれば、先にうつ状態、うつ病の治療を開始します。）

２）自動思考の明確化

あなたのおっしゃる困ったことになるとは具体的にどうなってしまうことでしょう。

・「人にぶつかってたら、その人が後でつけまわしてきて、家を調べられるかもしれない」

・「車を傷つけたかもしれないし、もし傷つけていたら調べられて、多額のお金を請求されるかもしれない」

・「誰かが泥棒に入ってきてしまうかもしれない」

・「ガス漏れや漏電して火事になってしまう。家族だけでなく、隣や近所の人にまで迷惑をかけてしまう。」

３）強迫観念の明確化

どう思ったとき、どのような時に、困ったことになると思うのでしょう。

・「人相の怖い人や、雰囲気の怖そうな人を見たときに、事件になっていくイメージが出てきます」

・「車の傷を、持ち主が見つけて、怒って犯人を捜しているイメージがでてきます」

・「泥棒が入ってくるイメージや、家事になるイメージがでてきます」

４）強迫スキーマの明確化

その考えが度を過ぎていると思うのに、なぜ何回も確認するのでしょう。

・「今いろいろな事件があって怖いじゃないですか。人相や雰囲気とかもそうですけど、予感ってあるじゃないですか。」

・「チリやほこりからでも簡単に火事になってしまうし、泥棒が入って殺害れてしまう事件も多いですよね」

＊強迫スキーマ

今回の場合、強迫スキーマは以下のようになります。

＊この物騒な世の中では、簡単に事件に巻き込まれてしまう

＊ちょっとした不注意で泥棒に入られたり、火事になってしまう

強迫観念と強迫行為の整理

図式に、整理された内容を当てはめてみましょう。

強迫観念、強迫行為が続くと、回避するようになり、生活における苦痛や障害が強まります。場合によってはうつ状態が出現することもあります。

治療目標を設定します

本人の希望に沿って、現実的な目標を話し合います。

短期目標：長女の幼稚園の送り迎えを、気楽にできるようにする

中期目標：日常生活が以前の心配性のレベルの生活に戻るようにする。ちょっと遠くのスーパーまで買い物に行く。

長期目標：家族で旅行に行く。

アセスメント、リベースライン

実際の臨床場面では、ここで病名告知、病気の説明、治療の見通し、希望づけ、動機づけが行われます。

大切なのは「治りそうな気がする。治療を頑張ってやってみたい」と思えることです。

薬物療法、認知行動療法を開始すること、及びそれに伴うノート等の記録するための道具、宿題等があることの説明を受けます。

（＊実際の臨床現場では認知行動療法を診察だけで行うのは困難であり、ごくまれで、薬物療法を主体とした治療を診察で行い、認知行動療法についてはカウンセリングを利用することが一般的です。しかし、強迫性障害の専門外来をもっている病院や、クリニックでは診療場面で、薬物療法も、認知行動療法も行っているところもあります。）

治療の流れ

次のような流れで治療が進みます。

１）セルフ・モニタリング（自己観察記録）

２）自動思考変容

３）スキーマワーク

４）不安階層表の作成

５）暴露反応妨害法

１）セルフ・モニタリング（自己観察記録）

ノートにどのような場面でどのような強迫観念と強迫行為が出現したのかを記録してもらいます。

２）自動思考変容のための根拠探し表

問題となる自動思考：ガスの元栓を閉め忘れたらガス漏れする
この自動思考を支持する根拠	この自動思考を支持しない根拠
・ガスが漏れてしまうような気がするから	・ガスの元栓を閉め忘れても、コンロを使っていなければ簡単にガス漏れしない ・ガス漏れしても探知機が知らせてくれる
合理的なスキーマ：ガスは簡単には漏れないし、漏れても警報がなる

スキーマの得する面と、損する面を書き出すスキーマワーク

問題となるスキーマ：自分の不注意で簡単にトラブルや事件に巻き込まれる
そう考えた場合に得すること	そう考えた場合に損すること
・トラブルや事件に巻き込まれないように気を付けることができる。	・些細なことでもすぐに事件になっていまうのではないかと心配し、疲れる ・心配しすぎて歩く場所や、行くところも限定されて悲しくなる ・その考えが浮かんでくると不安になり、落ち込んでしまう ・いつもびくびくしてストレスがたまる
合理的なスキーマ：家族や警察に相談したり、話し合うことで解決できることも多く、みんながそんなに極悪人じゃない

不安階層表をつくる

主観的障害単位（SUD:subjective units of disturbance)を使って不安を数値化します。

100が最も不安、苦痛を感じる状態を示します。

1．外出先の駐車場で車を停め、降りてくる（SUD 100）

2.寝る前の戸締りの回数を2回までにする（SUD 80）

3.ガスの元栓の確認を2回までにする(SUD60)

4.お米の水の量の確認を2回までにする(SUD 20)

などとなります。

ホームワークでの暴露反応妨害法の記録

下記の暴露反応妨害法の記録表を利用します。

不安階層表でSUDが低いものから、強迫観念が出現する状況をつくりだし、その後の強迫行為を我慢します。

そこで出現した不安が時間とともに減っていくか確認します。

例えば0分後不安が100%であったとして、10分後、20分後と時間がたつにつれて、不安が80%や60%と減ってくるはずです。

治療経過

半年間治療を続けた彼女の声を聴いてみましょう。

「これまでは外出するのに確認行為で1時間以上かかっていたんですけど、今は10分で済んでます。近くのショッピングモールにも行けるようになりました。今度はもう少し遠出できるように頑張りたいです。」

「初めの頃の日記を読み返すと、可哀想な私だなと思います。」

おわりに

強迫性障害の認知行動療法の治療プロトコルを実施すると、強迫性障害の方の86%において十分な治療効果が得られたという報告があります。

強迫性障害の方は、きちんとトレーニングした治療者から認知行動療法が受けられる機会は乏しく、治療期間、薬物療法の効果、本人の治療意欲等でも予後が大きく変わり、かなりの割合で症状が改善せず、生活上の障害が残ることが指摘されています。

お困りの方は、まずは強迫性障害の専門外来への受診をご検討下さい。

 

不眠症になる前に、不眠対策について具体的な方法をお伝えします

不眠の多くは不適切な生活習慣によって引き起こされます。

不適切な生活習慣とは

・就寝前のカフェイン摂取

・就寝前の喫煙

・アルコール摂取

・眠りを妨げる寝室環境（騒音や周囲の生活音、気温、湿度、照明器具、寝具など）

・パソコン操作などの交感神経活動を亢進させる要因や行為

・長時間の昼寝

・夕方の過眠

・眠くならないうちから床に就く

このような睡眠衛生が関係している不眠には、薬物療法だけではうまくいきません。

「不眠」と「不眠症」について

「不眠」は症状で、「不眠症」は治療すべき睡眠障害となります。

不眠と睡眠量は無関係です

長時間睡眠をとっても寝た気がしない人、短時間睡眠でも不眠を自覚しない人、睡眠ポリグラフという検査で客観的な睡眠指標の悪化がなくても不眠を訴える人、人によって様々です。

「不眠」とは

「不眠」とは主観的な症状で、眠りたいのに眠れず苦痛を感じている場合、日常の睡眠で休養できていないと感じている場合を不眠と呼びます。

頭痛や、湿疹と同じように、原因を検討せずにむやみにお薬を使い始めるのは危険です。

「不眠症」とは

不眠症とは主観的な不眠に、不眠による日中の倦怠感、意欲低下、集中困難、不安、社会的機能の低下などの生活機能障害が加わったものです。

不適切な睡眠習慣が慢性不眠症につながります。

不適切な睡眠習慣とは

長すぎる床上時間（ショウジョウジカン）

睡眠時間を上回って眠ることは不可能です。それにも関わらず、もっと寝たいという気持ちで布団の上で過ごし、それを眠れない、不眠と勘違いするのです。

必要な睡眠時間、床上時間は

10代後半から壮年期（40~65歳ころまで）の必要な床上時間は7~7.5時間です。

高齢者は6~7時間程度ですが、中途覚醒（夜中途中で起きること）が増えるため、床上時間は7~7.5時間になります。

加齢によって短縮します。また、睡眠不足によって増加します。

早すぎる入床時間・服薬時刻

一般的に、普段入眠している時間の2~4時間前は1日の中でもっとも入眠しにくい時間です。

そのため、その時間に寝付くのは困難ですが、その寝付けないことを不眠だと勘違いするのです。

床上時間が伸びたり、入床時刻・服薬時刻が早まる原因は

以下のことが原因で床上時間が伸びたり、入床時刻、服薬時刻が早まります。

・子供の独立や退職により、時間的余裕の発生

・健康のため、不眠への関心・気になりの増加

・入院や施設入所での消灯時間が早い生活リズムへの変化

睡眠衛生改善のために気を付けること

・アルコール、カフェイン、喫煙の三大嗜好品はすべて不眠の原因になります。寝酒や多量の晩酌はやめましょう。

・夕方以降のカフェイン摂取はやめましょう。

・夜遅くになってからの喫煙や、夜中途中起きた時の喫煙はやめましょう。

・寝室環境は自分が快適と思う環境にしましょう。

・冷暖房を適切に使用しましょう。

・夜遅くなってからの激しい運動や、熱いお風呂、ゲーム、インターネットなど、交感神経の亢進を刺激するようなことは控えましょう。

・不眠を自覚する場合は床上時間を最大7.5時間と設定し、これ以上長くしないようにしましょう。

・早くからお布団に入るのはやめましょう。だいたい決まった眠くなる時間に入床するようにしましょう。

・日々の適度な運動、運動習慣は不眠の改善に効果的です。

まとめ

睡眠衛生の改善をしないまま、睡眠薬に頼りすぎると、不眠に薬物乱用、薬物依存の問題まで加わる可能性があります。

正しい睡眠衛生の知識と、環境調整があって、初めて睡眠薬が適切に効果を発揮し、不眠が改善するのです。

ギャンブル依存症、病的賭博とは

世界保健機関（WHO)が定める国際疾病分類（ICD)において、ギャンブル依存症とは、「習慣および衝動の障害」というカテゴリーの中の、「病的賭博」という項目に当てはまる病気です。

ギャンブル依存、病的賭博の評価：SOGS

SOGS（South Oaks Gambling Screen）にて評価します。以下の質問に答えて下さい。

１）ギャンブルで負けたとき、負けた分を取り返そうとして別の日にまたギャンブルをしたか。

a）しない、b.）回に1回はする、c）たいていそうする、d）いつもそうする

（cまたはdを選択すると1点）

２）ギャンブルで負けたときも、勝っていると嘘をついたことがあるか。

a）ない、b）半分はそうする、c）たいていそうする

（bまたはcを選択すると1点）

３）ギャンブルのために何か問題が生じたことがあるか。

a）ない、b）以前はあったが今はない、c）ある

（bまたはcを選択すると1点）

４）自分がしようと思った以上にギャンブルにはまったことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

５）ギャンブルのために人から非難を受けたことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

６）自分のギャンブル癖やその結果生じた事柄に対して、悪いなと感じたことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

７）ギャンブルをやめようと思っても、不可能だと感じたことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

８）ギャンブルの証拠となる券などを、家族の目に触れぬように隠したことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

９）ギャンブルに使う金に関して、家族と口論になったことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

１０）借りた金をギャンブルに使ってしまい、返せなくなったことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

１１）ギャンブルのために、仕事や学業をさぼったことがあるか。

a）ある、b）ない

（aを選択すると1点）

１２）ギャンブルに使う金はどのようにして作ったか。またどのようにして借金をしたか。

当てはまるものに何個でも○をつける。

a）生活費を削って、b）配偶者から、c）親類、知人から、d）銀行から、e）定期預金の解約、f）保険の解約、g）家財を売ったり質に入れて、）.消費者金融から、i）ヤミ金融から

（○1個につき1点）

※5点以上を病的賭博、3～4点を問題賭博とみなします。

ギャンブル依存症、病的賭博は不治の病。だが回復は可能。

ギャンブル依存症、病的賭博は自然治癒がなく、治療しなければ限りなく進行します。

不治の病ではありますが、回復は可能です。

ギャンブル依存症、病的賭博は言い換えれば脳腫瘍のようなものです。

手術も出来ない深部に巣食う脳腫瘍だから、治療しなければ限りなく拡大し、もちろん意志の力では縮小しません。

ただし、脳腫瘍と違うのは命を落とすことはないことと、治療による回復が可能ということです。

病的賭博の二大症状は虚言と借金です。

それに加えて否認が多くみられます。自分は「依存症になんかなっていない」と思っています。

ギャンブル依存症、病的賭博の治療

本人がしぶしぶでもいいので、受診に同意した場合は専門の医療機関に受診させましょう。

精神科、心療内科、メンタルクリニック等で依存症治療を専門にしているところで自宅から通院可能な範囲の病院、クリニックを探してください。家族同伴で受診する必要があるでしょう。

本人がしぶしぶ来院した場合でも、専門外来の医師は家族に向かって話を進めて下さることが多く、最初は聞く耳を持たない本人に何を言っても無駄ですので、むしろ本人に関する重大な話を傾聞させたほうが効果的です。

しかし、つらいことかもしれませんが、家族のできる対応はほぼ皆無です。

家族ができること

①借金の尻拭いは病気を悪化させるだけなので絶対してはいけません。

②本人の収入は家族が管理し、毎日決まった金額（例えば300円から500円、もしくは毎週3000円）しか渡してはいけません。

③退社時など、こまめに家に携帯電話をいれさせて、行動予定を報告させて下さい。

借金に対しては

本人に返させて下さい。返す能力がなければ潔く自己破産を検討することもあります。

本人に収入があり、借金が巨額出ない場合は特定調停（調停委員会が仲介にはいり5年以内に分割返済）や任意整理（弁護士や司法書士に依頼して債務圧縮をはかって返済）、個人再生（再生計画によって減額させれた債務を3年間の分割払いで返済）を検討します。

家族、周りの人の心構え

病的賭博のご両親は、自分達の育て方が悪かったのではと思うかもしれませんが、先ほども述べたように脳腫瘍と同じようなもので、親の育て方は全く関係ありません。

ご両親の罪悪感は百害あって一利なしです。

配偶者の罪悪感はもっと深刻です。

関係者のうつ病の発症率が高く、本人に治療する気が全くないときは、配偶者の方の意向を汲んで離婚も検討します。

配偶者にとって、病的賭博者との生活は、苦労が徒労に終わってしまうことが多く、離婚という選択肢をとり、その後自分のために歯をくいしばって苦労する方がよっぽど実を結ぶ可能性があります。

配偶者が離婚を決意してようやく本人の尻に火がつき、治療のルートにのった例も少なくありません。

治療

週1回以上の自助グループ参加と、月1回の通院をして下さい。

専門の外来通院をしっかり開始することから全てが始まります。

保健所、精神保健福祉センター、自助グループ・リハビリ施設、家族会・家族の自助グループなどへ積極的に相談して、利用可能な支援を選択することが大切です。